El vínculo entre la vitamina D y COVID-19: distinguiendo los hechos de la ficción.
La vitamina D se produce en la piel bajo la influencia de la luz UVB del sol o se obtiene a través de la dieta comiendo pescado graso, productos lácteos enriquecidos o suplementos alimentarios. Se sabe que la vitamina D apoya a un hueso sano, y una deficiencia severa puede conducir a la osteomalacia o al raquitismo. Además, la vitamina D apoya las funciones clave de muchos órganos, incluyendo el cerebro, los músculos y el sistema inmunológico [1]. De hecho, el receptor de la vitamina D (VDR) se expresa en la mayoría de los tipos de células y puede activar entre 200 y 500 genes, muchos de ellos relacionados con el sistema inmunológico. Por lo tanto, el papel de la vitamina D en la inmunidad humana ha sido estudiado intensamente durante los últimos 20 años [2].
Por ejemplo, se ha formulado la hipótesis de que la suplementación con vitamina D puede prevenir las infecciones respiratorias agudas (IRA), lo que se basa en el hecho de que estas infecciones son mucho más comunes durante el invierno, lo que coincide con niveles más bajos de vitamina D en la población [3]. Además, las pruebas experimentales demostraron que la vitamina D puede activar los péptidos antimicrobianos, que se segregan en las superficies mucosas y tienen la capacidad de matar bacterias y virus [2]. Estas observaciones impulsaron varios ensayos controlados aleatorios (ECA) que probaron la hipótesis. Los resultados de estos ensayos no fueron concluyentes, ya que algunos mostraron efectos beneficiosos y otros no [4, 5]. Sin embargo, un gran meta-análisis de datos de pacientes individuales recopiló datos individuales de casi 11.000 pacientes de 25 ECAs [6]. Se observó un efecto preventivo general de la suplementación con vitamina D contra las IRA. El efecto fue mayor en aquellos con deficiencia de vitamina D (<25 nmol L-1) y si el suplemento se administraba a diario o semanalmente pero no si se administraba en grandes dosis en bolo.
Una reciente revisión narrativa explica el fundamento de los estudios adicionales de la vitamina D y COVID-19
Dados los datos anteriores que apoyaban que la vitamina D podía prevenir la IRA, era natural preguntarse si la vitamina D podía prevenir la COVID-19. Esto fue abordado en una revisión narrativa de Rhodes y otros, publicada en JIM [7]. Los autores presentan en primer lugar un claro vínculo entre los niveles de vitamina D y COVID-19 al comparar la mortalidad de COVID-19 en relación con la latitud de los diferentes países. Observaron un aumento del 4,4% de la mortalidad por cada grado de latitud al norte de 28°, vínculo que se mantuvo tras el ajuste por edad. Esta observación sugiere que la luz ultravioleta, y por tanto indirectamente la vitamina D, puede estar implicada en la protección contra COVID-19. Sin embargo, cabe señalar que la luz ultravioleta también tiene varios efectos independientes de la vitamina D en la inmunidad, como la supresión de la activación de las células T en la piel, lo que puede explicar esta observación [8]. Además, la relación entre la exposición a la UV y la mortalidad por COVID-19 a nivel nacional es compleja y puede verse gravemente obstaculizada por un sesgo inherente.
Además, señalan el hecho de que los factores asociados a la muerte por COVID-19 (edad avanzada, origen étnico, sexo masculino, obesidad, diabetes, hipertensión) se superponen con el riesgo de deficiencia de vitamina D. Aunque esto es sorprendente y algo que merece más estudios, puede explicarse plenamente por el «efecto de usuario sano», es decir, que las personas más sanas simplemente pasan más tiempo al aire libre y comen más sano, en comparación con los individuos menos sanos, lo que explica esta superposición.
Rhodes y otros también se refieren al hecho de que la carencia de vitamina D es un factor de riesgo general de IRA y que la administración de suplementos puede prevenir la IRA. Esto se demuestra claramente en estudios asociativos, pero también en algunos ensayos de intervención aleatorios y controlados con placebo, así como en un gran metaanálisis de datos de un paciente individual [6]. Cabe destacar que en esta revisión narrativa se presentan algunos datos asociativos recientes sobre el vínculo entre la vitamina D y COVID-19. Un estudio basado en un cuestionario con pacientes italianos (n = 1486) con enfermedad de Parkinson informó que aquellos que tomaban suplementos de vitamina D tenían menos probabilidades de tener COVID-19 [9]. Otro pequeño estudio italiano (n = 107) reportó que los niveles séricos de vitamina D eran menores en pacientes que eran PCR-positivos para el SARS-CoV-2 [10]. Se menciona un tercer estudio de los Estados Unidos (n = 4314) donde los bajos niveles de vitamina D aumentaron el riesgo de dar positivo en la prueba de COVID-19 [11]. Sin embargo, este estudio se publica en un servidor de preimpresión y, por lo tanto, no está debidamente revisado por pares, lo que constituye un problema común en estos días de pandemia en los que la rápida publicación es de suma importancia. También hay estudios -también publicados como publicaciones previas al impresor- que no lograron encontrar una relación entre los bajos niveles de vitamina D y el aumento del riesgo de infecciones por COVID-19 (medRxiv 2020.04.29.20084277; medRxiv 2020.06.01.20118943). Es importante señalar que no hay datos de ensayos de intervención que muestren que la suplementación con vitamina D pueda prevenir la aparición de COVID-19, aunque dichos ensayos están en curso.
Por último, Rhodes y otros presentan argumentos en el sentido de que la vitamina D aumenta la proporción de IECA2 en relación con la IECA, lo que potencialmente puede proteger contra Covid-19. Una vez más, se trata de una hipótesis interesante, pero que hasta ahora sólo se ha demostrado en entornos experimentales y, por lo tanto, carece de validación clínica.
¿Cuáles son las implicaciones para el campo de investigación de la vitamina D?
Para concluir, hay una fuerte razón para estudiar si la vitamina D puede prevenir el Covid-19, dadas las publicaciones previas en el campo. Los estudios futuros deberían incluir modelos experimentales para evaluar si la vitamina D puede perjudicar la replicación viral, bloquear las citoquinas proinflamatorias o tener otros efectos relacionados con la patogénesis del SARS-CoV-2. En este sentido, es fundamental seleccionar el mejor sistema de modelos en el que los factores del huésped que responden a la vitamina D estén activos. Por ejemplo, el virus crece bien en las células VeroE6, pero estas células son de origen primitivo y pueden no representar el mejor modelo. El virus es significativamente más difícil de crecer en las células humanas, pero es posible [12]. Además, se pueden emplear grandes estudios epidemiológicos para evaluar si los niveles de vitamina D se correlacionan con el riesgo de infectarse por el virus y también si los niveles de vitamina D se asocian con la gravedad de la enfermedad. Es importante que los niveles en sangre no sean demasiado antiguos, sino que se obtengan en un período de seis meses antes de la aparición de la enfermedad para obtener una estimación significativa del impacto de la enfermedad por los niveles de vitamina D. Por último, y lo más importante, es realizar ensayos aleatorios y controlados por placebo para probar la hipótesis de si la vitamina D puede prevenir la COVID-19. Debe prestarse especial atención a los criterios de inclusión, en los que sólo se debe incluir a las personas con deficiencia de vitamina D, para maximizar el efecto potencial. Además, un programa de dosificación diaria puede ser superior a la dosificación semanal o mensual, a juzgar por los datos anteriores [6, 13].
¿Cómo debe el médico manejar esta información sobre la vitamina D y COVID-19?
No es fácil entender completamente los complejos fundamentos mecánicos de los efectos mediatos de la vitamina D en la inmunidad y trasladarlos a la práctica clínica. Una simple regla general podría ser la siguiente: 1. La vitamina D es segura. Recientemente, los resultados de un gran meta-análisis no encontraron ninguna evidencia de que la vitamina D causara eventos adversos en personas previamente sanas [6]. Las dosis de hasta 10.000 UI por día son seguras, aunque muy por encima de lo necesario. De hecho, sólo 1000-2000 UI pueden ser necesarias para obtener efectos óptimos en el hueso y la inmunidad. No obstante, se debe prestar especial atención a los pacientes con ciertas enfermedades raras, como la tuberculosis y la sarcoidosis, en las que la activación ectópica de la vitamina D puede provocar hipercalcemia. 2. 1000-2000 UI por día es suficiente para mantener el sistema inmunológico sano. No se necesitan mega-dosis y sólo puede conducir a un mayor riesgo de eventos adversos. 3. Pequeñas dosis diarias son suficientes para aumentar la inmunidad. 3. Si es posible, analice a sus pacientes para determinar los niveles de 25OHD en el suero y suministre sólo suplementos a los que estén por debajo de 50 nmol L-1. Esto protegerá el hueso y será suficiente para mejorar la inmunidad respiratoria contra las IRA. Al adoptar este límite, sólo suplementará a los individuos que necesiten vitamina D adicional, evitará costos innecesarios y seguirá las pautas disponibles para la salud de los huesos. 4. Tenga en cuenta que el efecto beneficioso es pequeño y puede tardar algún tiempo (meses) en desarrollarse. Sin embargo, dado el problema común con las IRA y especialmente ahora en la epidemia de la corona, un pequeño suplemento de vitamina D puede ser beneficioso, y definitivamente no perjudicial. Los grupos de riesgo (piel oscura, ancianos, pacientes con enfermedades crónicas y pacientes obesos, por mencionar algunos) deben tener prioridad en la administración de suplementos.
Por último, el campo de la vitamina D y COVID-19 es muy activo y se están llevando a cabo varios ensayos. Así pues, llegarán nuevos datos que pueden cambiar estas conclusiones. Sin embargo, mientras tanto se pueden seguir las conclusiones anteriores y disponemos de datos masivos para decir que la vitamina D en dosis bajas (1000-2000 UI por día) es segura y no perjudicial, lo que está en consonancia con el proverbio histórico: primum non nocere (primero, no hacer daño) – pero potencialmente podemos prevenir una serie de IRA y quizás también COVID-19.
SUBRA® contiene Vitamina D.
Puede aportar 1000 UI de Vitamina D, mejorando su sistema inmune y reforzando su salud ósea. Consulte a su médico.
Texto extraído y adaptado de: P. Bergman; J Intern Med. 2020 Aug 5 : 10.1111/joim.13158. doi: 10.1111/joim.13158
Referencias:
1. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266–81. [PubMed] [Google Scholar]
2. Hewison M. Antibacterial effects of vitamin D. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 337–45. [PubMed] [Google Scholar]
3. Hypponen E, Power C. Hypovitaminosis D in British adults at age 45 y: nationwide cohort study of dietary and lifestyle predictors. Am J Clin Nutr 2007; 85: 860–8. [PubMed] [Google Scholar]
4. Bergman P, Norlin AC, Hansen S et al Vitamin D3 supplementation in patients with frequent respiratory tract infections: a randomised and double‐blind intervention study. BMJ Open 2012; 2: e001663 10.1136/bmjopen-2012-001663 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Murdoch DR, Slow S, Chambers ST et al Effect of vitamin D3 supplementation on upper respiratory tract infections in healthy adults: the VIDARIS randomized controlled trial. JAMA 2012; 308: 1333–9. [PubMed] [Google Scholar]
6. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL et al Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta‐analysis of individual participant data. BMJ 2017; 356: i6583. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. Rhodes JS, Laird E, Griffin G, Kenny RA. Perspective: Vitamin D deficiency and COVID‐19 severity ‐ plausibly linked by latitude, ethnicity, impacts on cytokines, ACE2, and Thrombosis (R1). J Intern Med 2020. Jul 2. doi: 10.1111/joim.13149. Online ahead of print. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Bernard JJ, Gallo RL, Krutmann J. Photoimmunology: how ultraviolet radiation affects the immune system. Nat Rev Immunol 2019; 19: 688–701. [PubMed] [Google Scholar]
9. Fasano A, Cereda E, Barichella M et al COVID‐19 in Parkinson’s disease patients living in Lombardy, Italy. Mov Disord 2020; 35: 1089–93. 10.1002/mds.28176 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Davolio A, Avataneo V, Manca A et al 25‐Hydroxyvitamin D concentrations are lower in patients with positive PCR for SARS‐CoV‐2. Nutrients 2020; 12: 1359. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Meltzer DO, Best TJ, Zhang H, Vokes T, Arora V, Solway J. Association of vitamin D deficiency and treatment with COVID‐19 incidence. medRxiv. 2020. [Google Scholar]
12. Banerjee A, Nasir JA, Budylowski P et al Isolation, sequence, infectivity, and replication kinetics of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Emerg Infect Dis 2020; 26 10.3201/eid2609.201495 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Bergman P, Lindh AU, Bjorkhem‐Bergman L, Lindh JD. Vitamin D and respiratory tract infections: a systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2013; 8: e65835. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]